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淮府辦〔2019〕22 號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和 大病保險保障待遇實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真組織 實施。

2019年6月26日

為貫徹落實《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險制度的實施意見》（皖政〔2016〕113 號）、《安徽省人民政府 辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險 保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14 號）等 相關(guān)文件，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，制 定本實施方案。

一、指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落 實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹落實習近 平總書記視察安徽重要講話精神，堅持兜底線、織密網(wǎng)、建機制， 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一 的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動實現(xiàn)保障更加公 平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

二、基本原則

（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略 有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、 醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅持以?；緸橹?，完善門診、 住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

三、保障待遇

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍 內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診

1．普通門診。在參?？h（區(qū)）域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā) 生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為 55%。以人為單位，報銷限額 為每人每年 200 元?？蓪⑵胀ㄩT診報銷向縣（區(qū)）域內(nèi)二級醫(yī)療 機構(gòu)延伸。

2．常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診 醫(yī)藥費用報銷比例為 65%。人均年度起付線 300 元，申請一個病 種報銷限額為2000元；申請二個或以上病種報銷限額為 4000元。 省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用按省內(nèi)規(guī)定納入 報銷范圍。

3．特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診 醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診 最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算一次起付線。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢 性病門診醫(yī)藥費用按省內(nèi)規(guī)定納入報銷范圍。

4．其他門診。建立罕見疾病門診報銷制度。苯丙酮尿癥、 四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、 腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥六種罕見病納入門診報銷范圍。一個醫(yī) 保結(jié)算年度內(nèi)，因其中一種疾病門診累計費用達 1 萬元以上且治療本疾病的，比照本市三級醫(yī)院住院報銷政策執(zhí)行。苯丙酮尿癥、 四氫生物蝶呤缺乏癥由市實施辦法另行規(guī)定。

（二）普通住院。

1．起付線與報銷比例。 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線 200 元，報銷比例 85%； 二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線 500 元，報銷比例 80%； 三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線 700 元，報銷比例 75%； 三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線 1000 元，報銷比例 70%。 對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫(yī)療機構(gòu)的，可執(zhí) 行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。 到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付 線增加 1 倍，報銷比例降低 5 個百分點。 到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當次住院總費用 20% 計算（不足 2000 元的按 2000 元計算，最高不超過 1 萬元），報 銷比例 60%。

2．封頂線與保底報銷。

（1）一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累 計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種 付費等），封頂線 30 萬元。

（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷， 報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu) 45%，省外醫(yī)療機構(gòu) 40%。

3．特別規(guī)定

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務工（經(jīng)商地）、長期居住地 外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例） 再降低 10 個百分點。

（2）醫(yī)保按病種付費等政策另行規(guī)定。

（三）分娩住院。

分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助 1000 元。有并發(fā)癥或合并 癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（四）意外傷害住院。 通過政府招標采購，由商業(yè)保險公司承辦，需事前報省醫(yī)保 局備案。

（五）大病保險。 一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大 病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1．起付線。一個保險年度計一次起付線，大病保險起付線 為 1.5 萬元。

2．報銷比例。大病保險起付線以上 5 萬元以內(nèi)段，報銷比 例 60%；5—10 萬元段，報銷比例 65%；10—20 萬元段，報銷 比例 75%；20 萬元以上段，報銷比例 80%。

3．封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線 30 萬元，省外醫(yī) 療機構(gòu)大病保險封頂線 20 萬元。

四、有關(guān)要求

（一）政策整合后，待遇低于原有標準的，原政策可暫保持不變，用 1—2 年時間逐步向全市統(tǒng)一標準過渡。建檔立卡貧困 人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行，跨省異地就醫(yī) 聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）以 7 月 1 日零時為分界點，之前按舊政策報銷，之后 按新政策報銷,特殊情況報市醫(yī)療保障局研究后決定。

（三）市醫(yī)療保障局應根據(jù)本實施方案制定實施辦法。進一 步明確待遇計算公式、慢性病用藥目錄、負面清單等內(nèi)容，并根 據(jù)基金運行、醫(yī)藥費用變化情況動態(tài)調(diào)整，指導各縣區(qū)做好統(tǒng)一 保障待遇工作。

（四）本實施方案自 2019 年 7 月 1 日起施行。

附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院及淮南市慢性病病種范圍

附件

一、三級（省屬）醫(yī)院 中國科技大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、安徽醫(yī)科大 學第一附屬醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學院弋磯山 醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī) 院、安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）、中國人 民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九 0 一醫(yī)院、武警安徽省總隊醫(yī)院、安 徽省兒童醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、蚌埠醫(yī) 學院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學 附屬巢湖醫(yī)院、皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學附屬阜 陽醫(yī)院、安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 西區(qū)）、安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省 屬三級醫(yī)院管理）。 不在合肥市域內(nèi)的省內(nèi)部隊醫(yī)院、其他省屬醫(yī)院等納入屬地 管理。

二、常見慢性病病種范圍 市定常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能 不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、 甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類 風濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫 癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感 染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙 （非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于 七歲）、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。 地市可結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力適當調(diào)整常見慢性 病病種，但需事前報省醫(yī)保局備案。

三、特殊慢性病病種范圍 市定特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友 病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒 癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管 支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅 斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋 術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器植入術(shù)后（抗排異治療）、肌萎 縮性側(cè)索硬化癥（漸凍癥）等。 地市可結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力適當調(diào)整特殊慢性 病病種，但需事前報省醫(yī)保局備案。 抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市監(jiān)委， 市中院，市檢察院，淮南軍分區(qū)。 各民主黨派市委，市工商聯(lián)，各人民團體，駐淮各單位。

淮南市人民政府辦公室

2019 年 6 月 26 日印發(fā)