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DRG\DIP醫(yī)保支付方式改革2025年全覆蓋，2023年下半年醫(yī)改重點任務(wù)實現(xiàn)70%覆蓋，時間緊任務(wù)重，醫(yī)改的車輪滾滾向前，勢不可擋，大勢所趨。DIP支付方式改革醫(yī)保部門牽頭引領(lǐng)作為戰(zhàn)略購買方，希望用較少的醫(yī)?；鹳Y源獲得較好的使用效率，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供方，希望用較少的資源投入獲得較好的醫(yī)保基金支付，“供需雙方”大目標(biāo)都是圍繞以人民健康為中心，在DIP付費中，如何平衡雙方的利益訴求，醫(yī)院在DIP付費中應(yīng)該注意哪十個方面？

DIP支付方式改革基于價值醫(yī)療，改革的主要目的是促使醫(yī)院內(nèi)部運營機制改革到位。因此，醫(yī)院要調(diào)整醫(yī)院管理思路，從粗放式規(guī)模化擴張發(fā)展模式，轉(zhuǎn)向更加重視內(nèi)涵質(zhì)量效益型發(fā)展模式；從粗放式科室成本核算模式，轉(zhuǎn)向DIP病種成本核算控制模式；從單純追求量的增長，轉(zhuǎn)向更加關(guān)注質(zhì)的提升，從重視增收，轉(zhuǎn)向更加關(guān)注“提質(zhì)增效”。在調(diào)整醫(yī)院管理思路的同時，要建立與DIP付費相適應(yīng)的管理組織，構(gòu)建醫(yī)院行政管理MDT，合理分工負(fù)責(zé)，齊抓共管，協(xié)同高效，組織是根本，干部是保證，要選拔合適的管理干部，才能抓出更好的成效。

無論各地區(qū)DIP分組有多少，醫(yī)院都要認(rèn)真進(jìn)行本院DIP覆蓋率分析，覆蓋率的高低反映本院醫(yī)療服務(wù)的廣度，也間接反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力狀況。因此，不僅要分析全院的DIP覆蓋率，還要分析臨床學(xué)科DIP覆蓋率，找出未覆蓋DIP的病組原因，如何加強學(xué)科建設(shè)提高覆蓋率。

DIP付費下，雖然屬于預(yù)付費原理，采取的是“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，由于醫(yī)療收費價格主管權(quán)歸屬醫(yī)保部門，醫(yī)療收費項目是否合理，直接影響到DIP分值的測算，還影響到患者自付水平，醫(yī)保部門對醫(yī)療收費合理與規(guī)范監(jiān)督檢查力度不減。因此，醫(yī)院一定加強物價管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療收費政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和合理收費，否則“辛辛苦苦”命苦，飛行檢查“罰款處罰”回到“解放前”。

DIP有了分組和分值，有預(yù)結(jié)算點值，就可以預(yù)算DIP預(yù)算收入，有了預(yù)算收入就容易進(jìn)行費用管理。但是要注意控費不是目的只是手段，控費是控制過度醫(yī)療，例如不合理用藥、不合理用材、不合理醫(yī)技檢查等，絕對不能應(yīng)為控費從過度醫(yī)療到缺失醫(yī)療，因此，醫(yī)院要把握費用管理的合理度。

DIP預(yù)算收入確認(rèn)，與DIP實際醫(yī)療費用會有出入，也就是俗稱的“醫(yī)保盈虧”或“醫(yī)保結(jié)算率”，計算公式，DIP醫(yī)保盈虧=DIP醫(yī)保預(yù)算收入-DIP實際醫(yī)療費用，DIP預(yù)算收入大于實際醫(yī)療費用屬于“醫(yī)保盈余”，DIP預(yù)算收入小于實際醫(yī)療費用屬于“醫(yī)保虧損”。醫(yī)院要注意不能過度追求“醫(yī)保盈余”，防止醫(yī)療缺失引發(fā)的質(zhì)量安全風(fēng)險和患者不滿，同時還要防范醫(yī)保部門認(rèn)定為醫(yī)療缺失不支付結(jié)算的風(fēng)險。

成本是醫(yī)院精益運營管理之“本”，醫(yī)院目前大部分開展的都是基于科室成本核算，DIP付費是基于病種付費，需要醫(yī)院開展DIP病種成本核算，只有算清賬，才能為成本控制提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院要注意DIP成本核算方法選擇，自下而上法對醫(yī)院醫(yī)療項目成本核算挑戰(zhàn)較大，項目多少與DIP付費收入匹配度不高；自上而下法對于分?jǐn)偝杀竞侠硇砸筝^高，收入費用比法比較粗狂。筆者基于自上而下法的多參數(shù)分配法，采取“五步算”，算出DIP“藥耗成本、直接成本、運營成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本”，分析成本合理性，尋求降低成本途徑。

DIP有了收入預(yù)算，核算了DIP成本，就可以核算DIP財務(wù)真實盈虧，采取四步法，算出DIP“邊際結(jié)余貢獻(xiàn)、直接貢獻(xiàn)、運營貢獻(xiàn)、毛貢獻(xiàn)、凈貢獻(xiàn)”等，為不同成本管理角度提供數(shù)據(jù)支持。

DIP有兩個盈虧分析，一個是明盈明虧的“醫(yī)保盈虧”，一個是實盈實虧的“財務(wù)盈虧”，如何進(jìn)行組合分析？

有“四種組合”比較分析方法，一種組合是“明盈實盈”既兩者都贏利有結(jié)余，一種組合是“明盈實虧”既“醫(yī)保明盈”反而“財務(wù)虧損”，一種是“明虧實盈”既“醫(yī)保明虧”反而“財務(wù)盈利”，一種是“明虧實虧”既兩者都虧損。通過組合比較分析，為醫(yī)院管理去偽存真，為加強病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和績效考核提供數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)療服務(wù)能力是DIP付費下醫(yī)院精益管理之“源”，DIP支付目的之一更加重視醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提升，因此，醫(yī)院不僅關(guān)注DIP經(jīng)濟價值，需要更加重視DIP病種價值績效的評價分析，按照經(jīng)濟價值、臨床價值、社會價值和患者價值不同組合，采取“波士頓”四象限分析，按照“CMI、醫(yī)療服務(wù)項目收入占比、時間效率指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低分險死亡率、三四級手術(shù)占比”等進(jìn)行綜合績效評價，劃分“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢病種、適宜病種、劣勢病種”,為醫(yī)院加強病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和績效考核提供詳實的數(shù)據(jù)支撐。

由于DIP付費中，按照倍率不同有不同的結(jié)算方式，所以，需要醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí)理解政策，吃透政策精神，對于極高倍率重癥患者一定要盡量爭取，對于醫(yī)保部門處理不當(dāng)或分值不合理的，要會申訴說明理由，積極與醫(yī)保部門多溝通，才能確保成功。

總之，面對DIP付費大趨勢，醫(yī)院要較快管理思路調(diào)整，建立組織選好管理干部，加強預(yù)算、成本、盈虧核算與管理，強化DIP病種價值績效分析，學(xué)好政策用好政策，積極爭取醫(yī)保部門的理解與支持，助推醫(yī)院精細(xì)化管理，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。