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一、住院報(bào)銷

1.張阿姨是某企業(yè)退休職工，生病了需要住院，聽(tīng)說(shuō)淮南市在職職工和退休職工住院報(bào)銷比例不同，請(qǐng)問(wèn)具體報(bào)銷比例是多少？

答：（1）在職人員：一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院治療，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為91%、89%、87%。（2）退休人員：一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院治療，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為93%、91%、89%。

2.我市某企業(yè)在職職工李某某因胃部疾病需住院治療，出院結(jié)算的時(shí)候，同病房患者楊某某扣除了650元“門檻費(fèi)”，而自己卻扣除了讓700元“門檻費(fèi)”，為什么職工醫(yī)保住院“門檻費(fèi)”扣除的金額不同？

答：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，首次“門檻費(fèi)”為一級(jí)醫(yī)院為400元、二級(jí)醫(yī)院為500元、三級(jí)醫(yī)院為700元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起及以上住院按第三次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，因所就醫(yī)的醫(yī)院屬于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次住院“門檻費(fèi)”按照700元扣除，而楊某某是本年度的第二次住院，所以“門檻費(fèi)”按照650元扣除。

3.李大爺是本市退休職工，長(zhǎng)期居住在蘇州市，于2021年9月辦理了我市退休職工異地安置，2022年之前，只能在蘇州市才能享受淮南市職工醫(yī)保報(bào)銷政策，聽(tīng)聞現(xiàn)在異地安置人員如果回淮南就醫(yī)也能按照本市的比例報(bào)銷是嗎？

答：是的。2023年1月起我市退休職工辦理了異地安置的參保群眾在備案地和參保地可雙向享受本市醫(yī)保待遇。異地安置人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“門檻費(fèi)”、支付比例、最高支付限額執(zhí)行我市規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。異地安置人員備案有效期內(nèi)回市內(nèi)就醫(yī)的，可以在市內(nèi)享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，仍執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

4.陳某某是本市的在職職工，需前往合肥市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)做心臟搭橋手術(shù)，想了解我市職工醫(yī)保市外就醫(yī)報(bào)銷比例是多少？

答：臨時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)保待遇分為轉(zhuǎn)院和非轉(zhuǎn)院，如果是急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的人員醫(yī)保支付比例先行自付10個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)保支付比例與參保的市內(nèi)先行自付20個(gè)百分點(diǎn)。剩余部分按照我市在職職工報(bào)銷政策進(jìn)行支付。

5.職工醫(yī)保住院最高報(bào)銷限額是多少？

答：在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，城鎮(zhèn)參保職工個(gè)人發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，最高報(bào)銷限額為36萬(wàn)元（不包含職工大病保險(xiǎn)）。

6.李女士于2023年2月在我市某企業(yè)就職，單位于2月為其辦理了職工醫(yī)保增員，請(qǐng)問(wèn)李女士什么時(shí)候可以享受住院報(bào)銷？

答：?jiǎn)挝粎⒈Ｂ毠?，從正常繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、門診共濟(jì)

7.李大爺系我市退休職工，因頭暈需要前往市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院門診做相關(guān)檢查，他所產(chǎn)生的門診費(fèi)用是否可以享受醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例是多少？

答：可以，2022年7月1日開始，參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，在扣除“門檻費(fèi)”800元后，在職職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為60%、55%、50%，退休職工相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

8.參保職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢怎么才能給家里人使用？

答：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶綁定家庭成員（配偶、父母、子女）后，個(gè)人賬戶即可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。綁定的家庭成員，目前為職工本人參保統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)推進(jìn)，將逐步擴(kuò)大到異地參保的家庭成員。

9.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制建立之后個(gè)人賬戶如何劃入？

答：在職職工：以統(tǒng)賬結(jié)合模式參保的在職職工（包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等）按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個(gè)人賬戶。以單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的在職人員，不設(shè)立個(gè)人賬戶。退休職工：個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。2022年7月1日起按每月70元計(jì)入個(gè)人賬戶，需扣除職工大額費(fèi)用9元，實(shí)際進(jìn)賬61元，今后按照國(guó)家規(guī)定調(diào)整。

10.哪些門診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障支付范圍？

答：（1）在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；（2）職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；（3）按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用；（4）其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

三、醫(yī)保繳費(fèi)

11.用人單位繳費(fèi)比例？職工個(gè)人繳費(fèi)比例？

答：用人單位繳費(fèi)基數(shù)及比例：以上年度本單位全部職工工資總額為基數(shù)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按6.9%的比例繳納，企業(yè)按照7.2%的比例繳納。職工個(gè)人繳納基數(shù)及比例：以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，按2%的比例繳納。

12.我市職工醫(yī)保參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院能否享受醫(yī)療報(bào)銷？

答：非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是指：沒(méi)有和醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保結(jié)算協(xié)議的醫(yī)院。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。